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Sistema de evaluación de unidades hospitalarias


 



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Arq. Rafael Muriá Vila

El sistema de Evaluación de Unidades Hospitalarias es un sistema simplificado que permite detectar integralmente las acciones estrictamente necesarias de remodelación y ampliación en unidades hospitalarias, por medio de un proceso que inicia con el conocimiento de las características arquitectónicas del inmueble. Posteriormente se analiza su problemática, estableciéndose un diagnóstico situacional, para formular la propuesta correspondiente.


Introducción

En el desarrollo de la infraestructura inmobiliaria para la salud, el arquitecto realiza proyectos para edificaciones nuevas, ampliaciones y remodelaciones de clínicas y hospitales, con la finalidad de que los servicios que se ofrecen a la población sean los más idóneos posible en cuanto a calidad en la atención.
Esta acción de erigir o adecuar un inmueble, de tal forma que sea acorde a los requerimientos de los “habitadores”, requiere de un trabajo multidisciplinario entre el arquitecto y el médico. Antes de proyectar, el arquitecto debe conocer la manera como el médico auxilia a sus pacientes en la consulta externa, los servicios de diagnóstico y tratamiento, y la hospitalización. Esta información le permitirá concebir los espacios apropiados para la atención médica, desde el primer contacto, hasta la alta especialidad.
Así, cuando un inmueble de salud rebasa su vida útil por el deterioro natural, la obsolescencia de los equipos, el crecimiento de la demanda y el diseño de nuevas políticas de operación, es necesaria la creación de nuevos espacios que, armónicamente, ofrezcan a los pacientes una atención que redunde en su calidad de vida.
En este sentido, tenemos por caso los centros hospitalarios de Petróleos Mexicanos (PEMEX). Con base en el convenio de colaboración que tiene suscrito la Universidad Nacional Autónoma de México con PEMEX, la paraestatal solicitó a la Facultad de Arquitectura su intervención ante la necesidad de ampliar algunos servicios del Hospital Regional de Villahermosa, Tab.
Luego de un estudio integral del inmueble, se determinó que las ampliaciones solicitadas no resolverían la problemática relacionada con el servicio que se presta a los derechohabientes de PEMEX en la región. Era necesaria una propuesta que diera lugar a una solución también integral. De esta forma surgió el plan maestro de ampliación y remodelación del Hospital Regional, bajo la dirección del arquitecto Rafael Muriá Vila, académico en la especialidad de Planeación y Diseño de Edificios para la Salud, de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Arquitectura.


Consideraciones sobre el Sistema


Evaluativo de Hospitales

Con el propósito de detectar las acciones de reordenamiento, remodelación y ampliación en unidades hospitalarias, como el Hospital Regional de Villahermosa, Tab., de PEMEX, debe seguirse un sistema para la identificación de las soluciones más apropiadas, que realmente mejoren los servicios médicos.
El arquitecto Rafael Muriá Vila y la arquitecta Alelí Olivares Villagómez, académicos de la Facultad de Arquitectura, han desarrollado el Sistema Simplificado de Evaluación de Unidades Hospitalarias, que han puesto en práctica en más de 100 casos en los últimos 15 años, con el objetivo de proporcionar los elementos técnicos que fundamenten y orienten el quehacer en una edificación. Con esto se garantiza el buen estado físico de un hospital, sin alterar negativamente su imagen y funcionalidad, así como el equilibrio operativo en lo interno del hospital, y en lo externo, con respecto a la comunidad.
Por una parte, al estudiar un hospital debe tenerse presente que este tipo de inmuebles están regulados por las políticas, objetivos y normas del sector salud. Por otra, un hospital debe estar enmarcado teóricamente, en el sentido de no entender el objeto urbano-arquitectónico como un hecho físico aislado y estático, sino como un elemento en constante transformación, estrechamente relacionado con el usuario, donde éste se haya inmerso y condicionado por un medio ambiente físico y humano.
Dentro de la interacción hospital-usuario y con base en la forma-contenido del mismo inmueble, éste se caracteriza por los factores de uso: funcionamiento y control ambiental; realización: estructura, instalaciones, materiales y acabados, y expresión formal.
La sistematización de los estudios de factibilidad se hizo necesaria por tres razones principales. Primera. En las frecuentes demandas de ampliación y remodelación, muchas de las peticiones no tienen sustento que las justifiquen. Si a esto se agrega la exigencia de respuestas inmediatas, los estudios se realizan con un grado de profundidad limitado. No obstante, sin dejar de atender las urgencias, con este tipo de evaluaciones es posible incidir en la determinación de las obras a ejecutarse, con un mayor fundamento. Segunda. Un sinnúmero de unidades médicas son afectadas en sus aspectos funcional, ambiental, técnico-constructivo y formal, debido a construcciones improvisadas. Tercera. Era necesario un soporte técnico para asegurar la efectividad de las acciones de construcción, por las elevadas inversiones en tiempo, dinero, equipo y mano de obra, en la secuencia planeación, diseño, construcción y operación.


Proceso metodológico del sistema

Para la determinación de las fases del proceso metodológico de evaluación, es fundamental la consideración de dos factores: la probabilidad en la sustitución de las personas participantes y la lejanía de los hospitales por evaluar con respecto al sitio donde se toman la decisiones.


Características del inmueble

Primeramente, en gabinete se consultan planos y la información sobre estadísticas de población, capacidad instalada y productividad. Esta información es comparada con los parámetros normativos vigentes, para obtener resultados aproximados de las posibles necesidades de ampliación y remodelación.
Posteriormente, con las cédulas de datos de campo, el arquitecto investigador o el equipo multidisciplinario, ratifican, rectifican o complementan en gabinete la información, esto, para identificar la problemática de diseño.
Las técnicas de investigación se establecieron con base en la determinación de los aspectos esenciales con que se caracteriza el objeto urbanoarquitectónico, lo que permitirá emitir juicios oportunos en el momento de que una decisión sea tomada. Las cédulas que se aplican en esta fase inicial, son las siguientes:
DATOS GENERALES. Recabados a través de la consulta de documentos y planos en gabinete o mediante la observación y las entrevistas con los usuarios: directores, subdirectores y jefes de enfermería, en campo.
PRODUCTIVIDAD. Consultas, estudios de laboratorio, partos, etcétera, que se realizan en el hospital.
CAPACIDAD INSTALADA. Tipo y cantidad de los elementos espaciales de cada unidad médica, agrupados en servicios médicos básicos, servicios médicos especiales y servicios generales de apoyo.
ANALISIS DE AREAS. Obtención de la superficie por cada servicio, con su respectivo porcentaje, después de actualizar los planos arquitectónicos en gabinete.
POBLACION. Anotación de la población local, de las localidades de influencia y la derivada, de acuerdo al tipo de hospital.
ESTADO ACTUAL. Plantas arquitectónicas para el análisis y señalamiento de la zonificación de servicios y el tipo de circulaciones existentes en la unidad.
REPORTE FOTOGRAFICO. Tomas exteriores y de cada componente espacial, como complemento de las características arquitectónicas del inmueble.


Propuesta

Una vez planteados los problemas por resolver, y condicionados a las políticas sectoriales, se hace la propuesta de solución, que comprende:
CAPACIDAD PROPUESTA. Con base en los análisis de las fases precedentes, se propone dotar a la unidad con los servicios adecuados.
SUPERFICIES DE ACCIONES CONSTRUCTIVAS. Se concentran en una cédula los metros cuadrados de ampliaciones y de las diversas gradaciones de remodelación, lo cual se aplica para estimar la inversión. Además, conforme a una logística constructiva, se determinan las etapas de remodelación y/o ampliación que no obstaculicen la operación del servicio y al mismo tiempo cumplan con las prioridades.
LISTADO DE REQUISITOS ESPACIALES. Los listados se generarán con base en normas y entrevistas con los usuarios, especificándose en cada servicio la clave, nombre del espacio, cantidad existente, cantidad requerida, superficie de remodelación y/o ampliación y las observaciones necesarias. En forma paralela, se elaborará una memoria descriptiva de las acciones por hacer, la cual deberá coincidir con las propuestas esquemáticas.
PROPUESTA ESQUEMATICA (Planos). Es el resultado del estudio analítico de diversas alternativas de solución posibles y de la aplicación de normas de diseño, expresadas mediante símbolos y textos breves en plantas arquitectónicas. También se indican las etapas constructivas.
CONCLUSIONES. De manera sintética, se comunican a nivel general las conclusiones y recomendaciones sobre la propuesta. El proceso evaluativo culmina propiamente cuando el estudio es confrontado y autorizado por las autoridades médicas y los usuarios del hospital. Posteriormente, continúan las fases subsecuentes de desarrollo del anteproyecto y el proyecto ejecutivo.


Hospital Regional de Villahermosa, Tab.

Como resultado de la reciente aplicación de este sistema evaluativo, a continuación se hace una explicación suscinta del caso del Hospital Regional de Villahermosa, Tab., de PEMEX, que inició su operación como hospital auxiliar en 1980.
Después de 12 años de uso, fue remodelado en 1992. La organización del Sistema de Atención Médica de PEMEX tiene ocho Centros Regionales agrupados en dos subgerencias, Norte y Sur, y una Gerencia Centro. El Hospital de Villahermosa es el Regional de la Subgerencia Sur, en el que se concentra la atención médica del tercer nivel. Abarca las zonas de Villahermosa y Minatitlán, con una población aproximada de 240 000 derechohabientes.
En términos generales, el inmueble se encuentra en buen estado físico. No tiene problemas de insuficiencia de capacidad instalada. Las acciones se enfocan más bien en cómo aprovechar y reordenar lo existente, con el mejoramiento de su imagen y la incorporación de servicios del tercer nivel de atención médica.
Los estudios realizados para deducir la problemática, se efectuaron con cinco análisis de dosificación, a través de diferentes variables.


Problemática General

• En general el hospital se encuentra en buen estado físico.
• La superficie construida de más de 150 m2 por cama censable (120 camas y 18,308.80 m2) es excesiva, un 25% mayor en relación con los parámetros dimensionales para este tipo de edificios. Aunque hay que aclarar que este hospital ha sido construido de tal manera, que se ha destinado mucha superficie a estacionamientos cubiertos, circulaciones y vestíbulos, así como a zonas sin uso.
• Inexistencia de algunos servicios médicos para la atención del Tercer Nivel de Atención Médica, entre los que se encuentran Radioterapia, Medicina Nuclear, Resonancia Magnética, Litotripsia y el Helipuerto.
• Improvisación de servicios como Endoscopías, Quimioterapia y Hemodiálisis.
• Servicios seccionados como Consulta Externa, Hospitalización y Gobierno, entre otros.
• La organización y distribución arquitectónica de los espacios en planta baja se extiende prácticamente por todo el terreno, provocando largos recorridos, grandes áreas de vestibulación y limitaciones para llevar a cabo ampliaciones de obra en este nivel.
• Conflicto de circulaciones en planta baja, por la existencia de Atención Ambulatoria dentro de zonas controladas, como es la Hospitalización Pediátrica y de Gineco-obstetricia.
• A pesar de que el terreno tiene dos frentes, existen ocho accesos peatonales (no se incluye la salida de emergencia de Consulta Externa), así como tres accesos vehiculares, lo que conlleva problemas de control de pacientes, público e insumos.
• No obstante que los materiales de acabado y la señalización están en buenas condiciones, no hay una imagen uniforme por la gran diversidad de los mismos.
• El mobiliario de prácticamente todo el hospital es antiguo y se encuentra en malas condiciones. Esto deteriora la imagen, principalmente en las áreas de espera y de pacientes.


Problemática en Consulta Externa

• MEDICINA GENERAL: Indice de ocupación del 92.16 %, ya que labora más de doce horas. De acuerdo a la población atendida, existe un superávit de dos consultorios, lo que cambia cuando se incrementa la oferta en un 20 % generándose un déficit de dos consultorios.
• MEDICINA DE ESPECIALIDADES: Indice de ocupación del 52.57 %. Este servicio está seccionado en tres zonas, una de las cuales se ubica inadecuadamente en el primer nivel de la torre de hospitalización y otra dentro del área de hospitalización Gineco-obstétrica, lo que impide el control sobre este servicio, además de provocar la internación de personas ajenas a éstas áreas. En relación a la capacidad se detectó un superávit que oscila de entre uno hasta 10 consultorios, éste último como resultado de la proyección de la productividad en un 20 % más. Cuando se aplica a la población regional que recibirá el superávit se convierte en déficit de hasta 7 consultorios. Los consultorios de odontología presentan un índice de ocupación del 40.98 % y por ende un superávit de 3 consultorios y dos cuando se proyecta regionalmente.


Problemática en Auxiliares de Diagnóstico

• IMAGENOLOGIA: Servicio saturado, ya que presenta un índice de ocupación del 93.02 %. Presenta déficit en su capacidad de uno a tres salas, de acuerdo a indicadores y a la población regional, respectivamente. Carencia de locales de apoyo como vestidores, sala de espera, aún cuando cuenta con el espacio, pero no está definido, lo que se ve reflejado en un déficit de superficie de 232 m2. Acceso inadecuado de pacientes en camilla desde hospitalización, ya que se atraviesan pasillos por donde circula público.
• LABORATORIO: Aparentemente es un servicio saturado, sin embargo, cuenta con equipo automatizado subrogado, lo que elimina la saturación detectada. Presenta déficit de entre uno y seis cubículos de toma de muestras, este último definido por la proyección de la productividad y los indicadores aplicados a la población regional. También presenta déficit de 227 m2. Cabe mencionar que el área de equipos está desorganizada.
• ANATOMIA PATOLÓGICA: Servicio seccionado en dos zonas, lo que dificulta su funcionamiento interno. Las áreas de jefatura y técnica se consideran ubicadas inadecuadamente, ya que la primera está dentro de hospitalización y la segunda, en área de servicios generales. De acuerdo al análisis dimensional, tiene un déficit de 54 m2. Cabe mencionar que no cuenta con sala de autopsias. Según las autoridades del hospital no es necesaria, ya que no se realizan autopsias.


Problemática en Auxiliares de Tratamiento

• URGENCIAS: Servicio saturado en la zona de consulta, ya que presenta 98.41 % de ocupación. Sin embargo, de acuerdo a indicadores, la capacidad está equilibrada. Sólo se presenta déficit cuando se proyecta la oferta y la población regional. No cuenta con área específica para observación y rehidratación pediátrica. Esta se lleva acabo en área de adultos. Aún así, el área de observación de adultos, de acuerdo a indicadores y a productividad, presenta superávit en su capacidad. De acuerdo a la distribución arquitectónica, se detecta también un superávit de 150 m2, aproximadamente.
• CIRUGIA Y TOCOCIRUGIA: Estos dos servicios están en un mismo lugar, por lo que se presentan problemas de funcionamiento y asepsia. Su ubicación es inadecuada, ya que se encuentran en el 5º piso de la torre de hospitalización, sin liga directa con urgencias, recepción de pacientes obstétricas, banco de sangre, cuidados intensivos generales y coronarios, ni anatomía patológica para estudios transoperatorios.
Presentan subutilización, ya que los quirófanos tienen un índice de ocupación del 62.67 %, mientras que la sala de expulsión el 5.68 %. En prácticamente todos los análisis se presenta equilibrio en la capacidad, no así cuando se aplican indicadores y proyección de la productividad a la población regional, dando como resultado déficit de una a dos salas de cirugía, respectivamente. Con relación a la superficie ocupada, presenta un pequeño déficit de 32 m2. Cabe señalar que en la planta baja existe un área de 396 m2, destinada originalmente para tococirugía, que no se utiliza.
• MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN: Se detectó un déficit de 80 m2.
• BANCO DE SANGRE: Este servicio aún cuando se ubica acertadamente cerca de urgencias y de laboratorio, no tiene liga con cirugía, faltan locales de apoyo..
• CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES Y CORONARIOS: No cuentan con liga directa con cirugía. La capacidad es insuficiente de acuerdo a indicadores, sin embargo, cabe mencionar que se encuentran desarrollados ampliamente y dos cubículos no están amueblados. No se detectaron problemas de funcionamiento.
• INFECTOLOGIA: Las áreas de jefatura están desligadas de las técnicas.


Problemática en Servicios de Atención Ambulatoria

• INHALOTERAPIA: No se cuenta con este servicio.
• ENDOSCOPIAS: Servicio improvisado en área de urgencias.
Ubicación inadecuada, ya que permite la entrada de pacientes ambulatorios al área restringida de urgencias. Capacidad insuficiente. Funcionamiento inadecuado, ya que no cuenta con locales de apoyo. Déficit de 103 m2.
• HEMODIÁLISIS: Servicio improvisado en área de hospitalización. Ubicación inadecuada, ya que permite la entrada de pacientes ambulatorios al área semi-restringida de hospitalización. Funcionamiento inadecuado, ya que no cuenta con locales de apoyo.
• UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA: Servicio improvisado en área de hospitalización. Ubicación inadecuada, ya que permite la entrada de pacientes ambulatorios al área semi-restringida de hospitalización. Funcionamiento inadecuado, ya que no cuenta con locales de apoyo.
• DIÁLISIS: Servicio improvisado en área de hospitalización. Ubicación inadecuada, ya que permite la entrada de pacientes ambulatorios al área semi-restringida de hospitalización. Funcionamiento inadecuado ya que no cuenta con locales de apoyo. Superávit de superficies.
• HOSPITALIZACION: Indice de ocupación de 66.99 % de las camas en operación y de 51.36 %, con respecto a la capacidad potencial.
Servicio seccionado en dos áreas. Capacidad insuficiente para la población regional (déficit de 85 camas por indicadores y 22 camas por proyección de la productividad); sin embargo, de acuerdo a la productividad actual, existe un superávit de 30 camas, el cual se observa físicamente por la integración de servicios como diálisis, quimioterapia y hemodiálisis en zonas de hospitalización. La superficie ocupada por pediatría es excesiva con respecto a su capacidad. Salas de día en desuso, no cuentan con mobiliario.


Problemática en Area de Gobierno y Relación

• DIRECCIÓN: Servicio seccionado, existen cuatro áreas, la de informática, sindicato, dirección y la administrativa; está última ubicada anexa a urgencias; cabe mencionar que fue recientemente construida. De acuerdo a índices normativos presenta un superávit de 255 m2. Acceso conflictivo a las oficinas de la dirección.
• RELACION: Trabajo social, traslados, atención al derechohabiente. Este servicio también está seccionado, presenta un déficit de superficie de 133 m2. La ubicación de trabajo social es inadecuada. Admisión y altas es un servicio inexistente. Archivo clínico y vigencia de derechos, no se detectaron problemas. Coordinación de enseñanza e investigación, presenta un déficit de superficies de 159 m2.


Problemática en Abastecimiento

• C.E. y E.: No se detectaron problemas de funcionamiento interno. Aunque su ubicación es correcta con respecto al quirófano, se encuentra alejada de los demás servicios a los que abastece. Presenta un superávit de superficie de 69 m2.
• FARMACIA: Su ubicación con respecto a Urgencias es inadecuada, ya que los días festivos y fines de semana, debe permanecer abierta la planta baja del hospital, para que los pacientes de Urgencias puedan surtir sus recetas. El abastecimiento no es directo. Presenta un déficit de superficie de 11 m2.
• COCINA: Presenta un superávit de 118 m2. El acabado de piso es inadecuado, ya que no es antiderrapante.
• COMEDOR: Presenta un superávit de 18 m2. Aunque cuenta con ventilación e iluminación naturales, no presenta un ambiente adecuado para la relajación del personal, además de que el mobiliario está en malas condiciones.
• LABORATORIO DE LECHES: Servicio inexistente; sin embargo, el hospital está certificado como “Amigo de la Madre y el Niño”, por lo que sólo es requerido para la zona de pediatría.
• ALMACEN GENERAL: Presenta superávit de 360 m2. Ocupa parte del área destinada originalmente para Tococirugía. Su configuración arquitectónica es inadecuada para su función. Cuenta con tres entradas y salidas, lo que provoca problemas en el control de los insumos.
• SERVICIOS: Conmutador. Servicio inexistente.
• CASA DE MAQUINAS: No se detectaron problemas.
• MORTUORIO: No se detectaron problemas.


Propuesta de Solución

El enfoque de solución ante la problemática planteada, consiste fundamentalmente en lo siguiente:
• Incorporar adecuadamente los servicios correspondientes al tercer nivel de atención médica en proceso de implementación;
• Balancear capacidades y superficies de acuerdo a las demandas de la población derechohabiente por atender y al equilibrio que debe darse entre los diferentes servicios;
• Reordenar funcionalmente diversas partes del hospital, tomando en consideración el tipo de recorridos y la compatibilidad de actividades que realizan los usuarios, y
• Transformar la imagen por medio de una coordinación congruente entre los materiales de acabado, el mobiliario y la ambientación. De este enfoque de solución se derivaron 3 alternativas de acciones relevantes, de las cuales se acordó con PEMEX la siguiente.


Acciones Relevantes

• Reubicación de urgencias en el área abierta, entre este servicio y el área administrativa;
• Ampliación de un piso de hospitalización para reubicar y redistribuir encamados, y la instalación de un helipuerto en la azotea;
• Reubicación y concentración de las áreas de Gobierno y Administración en el segundo piso de la torre de hospitalización;
• Reubicación, concentración y reordenamiento de consulta externa de especialidades, en el lugar desocupado por urgencias (se considera que la medicina familiar sale del hospital);
• Adecuación e implementación de Servicios Ambulatorios del tercer nivel de atención médica en el primer piso de la torre de hospitalización desocupado por la consulta externa de especialidades;
• Reubicación del almacén en el lugar desocupado por el área administrativa;
• Arreglo y reordenamiento del vestíbulo principal;
• Reubicación, concentración y reordenamiento de las áreas de tocología y cirugía en sus similares de planta baja y del sitio desocupado por el almacén;
• Reubicación de cuidados intensivos y coronarios e implementación de cuidados intermedios y de auxiliares de diagnóstico del tercer nivel de atención médica en los lugares desocupados por hospitalización en planta baja;
• Adaptación y reordenamiento final de las áreas de hospitalización, y
• Adaptación para ubicar la unidad de quemados en el tercer piso de hospitalización, junto a infectología.


Superficies, Costos y Tiempos de Ejecución Estimados

Para la ejecución de los trabajos de ampliación y remodelación del Hospital Regional de Villahermosa, Tab., se contempla un costo estimado de $ 60′ 000, 000.00, en una superficie de 11, 129 m2: 9, 378 m2 de remodelación y 1, 751 m2 de ampliación. El tiempo de realización se estima de 3 a 4 años.


Reflexión Final

Debe comprenderse que las unidades de salud, al ser usadas, adquieren “vida” y se transforman constantemente, dependiendo de los requerimientos cambiantes de la atención médica, la evolución tecnológica o como consecuencia de las incongruencias entre las necesidades reales y la respuesta arquitectónica dada.
Estas contradicciones, además de la “antigüedad” inmobiliaria, dan razones al usuario para ampliar, quitar, remodelar o incorporar nuevas soluciones al edificio, de tal manera que, a veces, partes de éste pueden caer peligrosamente en desuso y quedar abandonadas o padecer modificaciones, en las que deba ser replanteado el problema con el auxilio hermanado de arquitectos y profesionales afines a la planeación, diseño y construcción de hospitales.
Es importante considerar que al afrontar los problemas integralmente, se tiene una mayor conciencia de las repercusiones negativas y/o positivas de los objetos urbano-arquitectónicos edificados en el Sector Salud. Además, se aprovecha la riqueza informativa generada por los estudios evaluativos oportunos. Tendremos entonces más posibilidades de actualizar y mejorar la calidad de la producción arquitectónica, cuyo futuro, en gran parte, estará enfocado a remodelaciones y ampliaciones.


 





 

 

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